Die Bedeutung des PSA als Tumormarker in der Verlaufskontrolle ist unstrittig. Umstritten ist aber nach wie vor die routinemäßige PSA-Bestimmung bei Beschwerdefreien.
Trotz dieses relativen Mangels an Spezifität des PSA-Wertes, insbesondere was den Messbereich 4-10 ng/ml betrifft, ist die PSA-Bestimmung nicht mehr aus der Diagnostik des Prostatakarzinoms und insbesondere aus der weiteren Verlaufsbeobachtung beim Prostatakarzinom nach eingeleiteter Therapie wegzudenken, wie immer sie auch geartet ist.
Auf einen Punkt sind sich aber alle einig: Aufgrund der erheblichen Laborabhängigkeit sollte die Blutprobe immer ins gleiche Labor eingesendet werden bzw. die Blutabnahme beim selben Arzt vorgenommen werden.
Montag, 29. September 2008
PSA-Verlauf nach erfolgter Therapie eines Prostatakarzinoms
Was die Wertigkeit des PSA zur Verlaufskontrolle nach erfolgter Therapie eines Prostatakarzinoms betrifft, wurden mit der Einführung der PSA-Bestimmung alle anderen Verfahren zur Rezidivsuche verdrängt.
Im diesem Fall sollten die PSA-Kontrollen im ersten Jahr alle drei Monate, danach für weitere vier Jahre im halbjährlichen Abstand erfolgen.
Im diesem Fall sollten die PSA-Kontrollen im ersten Jahr alle drei Monate, danach für weitere vier Jahre im halbjährlichen Abstand erfolgen.
Verbesserung der PSA-Sensitivität und –Spezifität bei Vorsorgeuntersuchungen
Mit Hilfe von altersabhängigen PSA-Grenzwerten, der Beachtung der freien PSA-Konzentration (fPSA), der PSA-Dichte und der PSA-Anstiegsgeschwindigkeit kann die Trennschärfe zwischen einer gutartigen Vergrößerung und Prostatakarzinom erhöht werden und somit unnötige Stanzbiopsien vermindert werden.
A. Altersabhängige PSA-Grenzwerte
Dies können unnötige Stanzbiopsien vermindern und potentiell aggressive Tumoren bei jungen Patienten zusätzlich entdecken:
- < 50 Lebensjahr: < 2,5 ng/ml
- 50-59 Lebensjahr: < 3,5 ng/ml
- 60-69 Lebensjahr: < 4,5 ng/ml
- 70-79 Lebensjahr: < 6,5 ng/ml
Die Verwendung von altersabhängigen Grenzwerten ist jedoch umstritten.
B. Freie PSA-Konzentration (fPSA)
Das fPSA wird verwendet, um die Sensitivität des PSA bei Vorsorgeuntersuchungen im Bereich von 2-4 ng/ml zu erhöhen. Weiterhin kann mit dem fPSA die Spezifität des PSA im Bereich von 4-10 ng/ml verbessert werden.
Untersuchungen haben gezeigt, dass ein hohes freies PSA im der Grauzone eher für eine gutartige Vergrößerung als für einen Prostatakrebs (Prostatakarzinom) spricht. Andererseits spricht ein niedriger Anteil für einen sich entwickelnden Prostatakrebs, der weiter abgeklärt oder kontrolliert werden sollte.
Folgende Beispiele verdeutlichen, wie schwierig die Beurteilung dieser Werte ist:
- Liegt der t-PSA-Wert im Normalbereich unter 4 ng/ml und der f-PSA-Prozent-Wert niedrig unter 9 Prozent, so sind die Werte sehr verdächtig auf Krebs.
- Ist der t-PSA-Wert auf über 10 ng/ml erhöht und findet sich gleichzeitig ein hoher f-PSA-Prozent-Wert von größer als 21 Prozent, so liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Krebs vor.
C. PSA-Dichte (PSA Density)
Die PSA-Dichte (Prostatavolumenquotient) kann unnötige Prostatabiopsien im weiteren Verlauf vermeiden. Dabei handelt es sich um eine Berechnung des PSA-Werts auf das mittels TRUS bestimmte Prostatavolumen:
Sie findet Anwendung bei Patienten mit gutartigen Prostatavergrößerungen und PSA-Werten von 4-10 ng/ml. Bei einer PSA-Dichte kleiner 0,15 ist ein Karzinom eher unwahrscheinlich. Dagegen steigt die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms ab einem Prostatavolumenquotienten über 0,15. Diese Bewertung ist wissenschaftlich allerdings umstritten.
D. PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA Velocity)
Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit kann mit Hilfe von 3 PSA-Bestimmungen (PSA1-3) innerhalb von 2 Zeitabschnitten (t1-2) von insgesamt mindestens 2 Jahren ausgerechnet werden:
Besonders geeignet ist die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit für Patienten mit niedrigen PSA-Werten und für Patienten nach negativer Stanzbiopsie. Ein schneller Anstieg der Blutwerte – bei gleichen Labortests - über einen kürzeren Zeitraum kann ein Warnsignal sein. Konkreter, eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von über 0,75 ng/ml/Jahr weist auf ein Prostatakarzinom hin. Diese Bewertung ist allerdings ebenfalls umstritten.
A. Altersabhängige PSA-Grenzwerte
Dies können unnötige Stanzbiopsien vermindern und potentiell aggressive Tumoren bei jungen Patienten zusätzlich entdecken:
- < 50 Lebensjahr: < 2,5 ng/ml
- 50-59 Lebensjahr: < 3,5 ng/ml
- 60-69 Lebensjahr: < 4,5 ng/ml
- 70-79 Lebensjahr: < 6,5 ng/ml
Die Verwendung von altersabhängigen Grenzwerten ist jedoch umstritten.
B. Freie PSA-Konzentration (fPSA)
Das fPSA wird verwendet, um die Sensitivität des PSA bei Vorsorgeuntersuchungen im Bereich von 2-4 ng/ml zu erhöhen. Weiterhin kann mit dem fPSA die Spezifität des PSA im Bereich von 4-10 ng/ml verbessert werden.
Untersuchungen haben gezeigt, dass ein hohes freies PSA im der Grauzone eher für eine gutartige Vergrößerung als für einen Prostatakrebs (Prostatakarzinom) spricht. Andererseits spricht ein niedriger Anteil für einen sich entwickelnden Prostatakrebs, der weiter abgeklärt oder kontrolliert werden sollte.
Folgende Beispiele verdeutlichen, wie schwierig die Beurteilung dieser Werte ist:
- Liegt der t-PSA-Wert im Normalbereich unter 4 ng/ml und der f-PSA-Prozent-Wert niedrig unter 9 Prozent, so sind die Werte sehr verdächtig auf Krebs.
- Ist der t-PSA-Wert auf über 10 ng/ml erhöht und findet sich gleichzeitig ein hoher f-PSA-Prozent-Wert von größer als 21 Prozent, so liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Krebs vor.
C. PSA-Dichte (PSA Density)
Die PSA-Dichte (Prostatavolumenquotient) kann unnötige Prostatabiopsien im weiteren Verlauf vermeiden. Dabei handelt es sich um eine Berechnung des PSA-Werts auf das mittels TRUS bestimmte Prostatavolumen:
Sie findet Anwendung bei Patienten mit gutartigen Prostatavergrößerungen und PSA-Werten von 4-10 ng/ml. Bei einer PSA-Dichte kleiner 0,15 ist ein Karzinom eher unwahrscheinlich. Dagegen steigt die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms ab einem Prostatavolumenquotienten über 0,15. Diese Bewertung ist wissenschaftlich allerdings umstritten.
D. PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA Velocity)
Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit kann mit Hilfe von 3 PSA-Bestimmungen (PSA1-3) innerhalb von 2 Zeitabschnitten (t1-2) von insgesamt mindestens 2 Jahren ausgerechnet werden:
Besonders geeignet ist die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit für Patienten mit niedrigen PSA-Werten und für Patienten nach negativer Stanzbiopsie. Ein schneller Anstieg der Blutwerte – bei gleichen Labortests - über einen kürzeren Zeitraum kann ein Warnsignal sein. Konkreter, eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von über 0,75 ng/ml/Jahr weist auf ein Prostatakarzinom hin. Diese Bewertung ist allerdings ebenfalls umstritten.
Was kann Einfluss auf den PSA-Wert haben?
Folgende Punkte zeigen was den PSA-Wert beeinflussen kann:
A. Größe der Prostata
Bei fast allen Männern vergrößert sich die Prostata mit zunehmendem Alter allmählich (siehe oben gutartige Prostatavergrößerungen). Ein Gramm gesundes Prostatagewebe erhöht das PSA um ca. 0,3 ng/ml, ein Gramm Prostatakrebs jedoch um das 10fache also ca. 3 ng/ml. Zudem steigt beim Prostatakrebs der PSA-Wert im Blut schneller an als bei der gutartigen Prostatavergrößerung. Das Gewicht der Prostata lässt sich mittels des Transrektalen Ultraschalles (TRUS) recht exakt über das gemessene Volumen bestimmen. Prostatagewichte von 40 Gramm im Alter sind keine Seltenheit.
B. Druck auf die Prostata
Der PSA-Wert kann sich durch Druck auf die Prostata, der sich z.B. während des Fahrradfahrens, der sexuellen Aktivität bzw. des Geschlechtsverkehrs oder der rektalen Untersuchung der Prostata ausübt, erhöhen. Somit sollte in diesen Fällen auf eine darauf folgende Blutentnahme verzichtet werden, da eine solche Erhöhung - obwohl klein - die Beurteilbarkeit verfälschen kann, insbesondere wenn der PSA-Wert im so genannten Grenz- oder Graubereich zwischen 4 und 10 ng/ml liegt, in dem keine eindeutige Aussage gemacht werden kann.
C. Akuter Harnverhalt
(mögliche starke Erhöhung des PSA-Wertes)
D. Zystoskopie
(mögliche starke Erhöhung des PSA-Wertes)
E. Katheterisierung
(mögliche starke Erhöhung des PSA-Wertes)
F. Traumata
(mögliche Erhöhung des PSA-Wertes)
G. Prostatabiopsie
(mögliche Erhöhung zeitlich begrenzt)
H. Akute oder chronische Prostatitis
(mögliche Erhöhung des PSA-Wertes)
I. Finasteridhaltige Medikamente
(mögliche starke Minderung des PSA-Wertes)
J. Strahlentherapie der Prostata
(vorübergehender Anstieg des PSA-Wertes)
K. Transurethrale Prostataresektion
(mögliche Erhöhung zeitlich begrenzt)
L. Radikale Prostataektomie
(Abfall des PSA-Wertes)
A. Größe der Prostata
Bei fast allen Männern vergrößert sich die Prostata mit zunehmendem Alter allmählich (siehe oben gutartige Prostatavergrößerungen). Ein Gramm gesundes Prostatagewebe erhöht das PSA um ca. 0,3 ng/ml, ein Gramm Prostatakrebs jedoch um das 10fache also ca. 3 ng/ml. Zudem steigt beim Prostatakrebs der PSA-Wert im Blut schneller an als bei der gutartigen Prostatavergrößerung. Das Gewicht der Prostata lässt sich mittels des Transrektalen Ultraschalles (TRUS) recht exakt über das gemessene Volumen bestimmen. Prostatagewichte von 40 Gramm im Alter sind keine Seltenheit.
B. Druck auf die Prostata
Der PSA-Wert kann sich durch Druck auf die Prostata, der sich z.B. während des Fahrradfahrens, der sexuellen Aktivität bzw. des Geschlechtsverkehrs oder der rektalen Untersuchung der Prostata ausübt, erhöhen. Somit sollte in diesen Fällen auf eine darauf folgende Blutentnahme verzichtet werden, da eine solche Erhöhung - obwohl klein - die Beurteilbarkeit verfälschen kann, insbesondere wenn der PSA-Wert im so genannten Grenz- oder Graubereich zwischen 4 und 10 ng/ml liegt, in dem keine eindeutige Aussage gemacht werden kann.
C. Akuter Harnverhalt
(mögliche starke Erhöhung des PSA-Wertes)
D. Zystoskopie
(mögliche starke Erhöhung des PSA-Wertes)
E. Katheterisierung
(mögliche starke Erhöhung des PSA-Wertes)
F. Traumata
(mögliche Erhöhung des PSA-Wertes)
G. Prostatabiopsie
(mögliche Erhöhung zeitlich begrenzt)
H. Akute oder chronische Prostatitis
(mögliche Erhöhung des PSA-Wertes)
I. Finasteridhaltige Medikamente
(mögliche starke Minderung des PSA-Wertes)
J. Strahlentherapie der Prostata
(vorübergehender Anstieg des PSA-Wertes)
K. Transurethrale Prostataresektion
(mögliche Erhöhung zeitlich begrenzt)
L. Radikale Prostataektomie
(Abfall des PSA-Wertes)
Unterscheidung zwischen gut- und bösartiger Veränderung der Prostata
Der PSA-Wert im Blut wird als Tumormarker bzw. Krebsmarker verwendet. Neben der bösartigen Prostatavergrößerung (Prostatakrebs) sind allerdings auch gutartige Prostatavergrößerungen (gutartiges Prostata-Adenom (benigne Prostatahyperplasie, BPH, Zunahme der Zellzahl), Prostatitis (Entzündung), Prostatainfarkt (Durchblutungsstörung)) zu verzeichnen. Somit gilt PSA nicht als reiner Tumormarker, sondern als Gewebemarker, d.h. PSA besitzt eine hohe Organspezifität für die Prostata mit begrenzter Tumorspezifität.
Allgemein gilt heute, dass Blutwerte kleiner als 4 ng/ml unbedenklich sind. Dagegen werden Werte größer als 10 ng/ml als sehr verdächtig für eine Entartung von Prostatazellen (Prostatakarzinom) angesehen. Zwischen 4 und 10 ng/ml liegt die so genannte Grauzone.
Mit der Einführung dieser Normwerte wurden somit die falsch-positiven Befundergebnisse wesentlich eingeschränkt, aber immer noch nicht ausgeschlossen.
Wird allerdings die PSA-Bestimmung mit der digitalen-rektalen Palpation (Tastbefund) durch einen erfahrenen Untersucher kombiniert, steigt die Erkennungsrate.
Diese digitale-rektale Palpation ist aber allein keine Früherkennungsuntersuchung, sie wird durch die Bestimmung des PSA-Wertes ergänzt. Erst bei verdächtigem Tastbefund oder einem PSA-Wert über dem Schwellenwert von 4 ng/ml wird auch eine Gewebeprobe der Prostata entnommen. Mit dem PSA-Wert alleine kann man einen Prostatakrebs nicht diagnostizieren.
Das PSA gibt nur indirekte Hinweise auf einen Prostatakrebs, da es nicht nur von einem Prostatakarzinom produziert wird, wie oft fälschlicherweise vom Patienten angenommen wird, sondern eine sehr große Prostata produziert viel PSA.
Hinweis:
In den letzten Jahren wurden die so genannten PSA-Cut-off-Werte – Werte, ab welche die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Prostata-Ca (Prostatakrebs) deutlich ansteigen - von ehemals 4 ng/ml auf 2,5 – 3 ng/ml gesenkt (Prostate Cancer Prevention Studie), so dass damit noch mehr klinisch insignifikante Prostatakrebse operiert werden mit all den damit verbundenen negativen Auswirkungen auf die Sexualität. Bei dieser Studie zeigte sich außerdem, dass auch Männer mit PSA-Werten zwischen 0,5 – 4 ng/ml durchaus ein Prostatakarzinom aufweisen können, wenn man bei ihnen Gewebeproben aus der Prostata (so genannte Prostatastanzbiopsien) entnimmt.
Allgemein gilt heute, dass Blutwerte kleiner als 4 ng/ml unbedenklich sind. Dagegen werden Werte größer als 10 ng/ml als sehr verdächtig für eine Entartung von Prostatazellen (Prostatakarzinom) angesehen. Zwischen 4 und 10 ng/ml liegt die so genannte Grauzone.
Mit der Einführung dieser Normwerte wurden somit die falsch-positiven Befundergebnisse wesentlich eingeschränkt, aber immer noch nicht ausgeschlossen.
Wird allerdings die PSA-Bestimmung mit der digitalen-rektalen Palpation (Tastbefund) durch einen erfahrenen Untersucher kombiniert, steigt die Erkennungsrate.
Diese digitale-rektale Palpation ist aber allein keine Früherkennungsuntersuchung, sie wird durch die Bestimmung des PSA-Wertes ergänzt. Erst bei verdächtigem Tastbefund oder einem PSA-Wert über dem Schwellenwert von 4 ng/ml wird auch eine Gewebeprobe der Prostata entnommen. Mit dem PSA-Wert alleine kann man einen Prostatakrebs nicht diagnostizieren.
Das PSA gibt nur indirekte Hinweise auf einen Prostatakrebs, da es nicht nur von einem Prostatakarzinom produziert wird, wie oft fälschlicherweise vom Patienten angenommen wird, sondern eine sehr große Prostata produziert viel PSA.
Hinweis:
In den letzten Jahren wurden die so genannten PSA-Cut-off-Werte – Werte, ab welche die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Prostata-Ca (Prostatakrebs) deutlich ansteigen - von ehemals 4 ng/ml auf 2,5 – 3 ng/ml gesenkt (Prostate Cancer Prevention Studie), so dass damit noch mehr klinisch insignifikante Prostatakrebse operiert werden mit all den damit verbundenen negativen Auswirkungen auf die Sexualität. Bei dieser Studie zeigte sich außerdem, dass auch Männer mit PSA-Werten zwischen 0,5 – 4 ng/ml durchaus ein Prostatakarzinom aufweisen können, wenn man bei ihnen Gewebeproben aus der Prostata (so genannte Prostatastanzbiopsien) entnimmt.
Biochemie des PSA
Im Serum liegt das PSA meist an andere Proteine (Alpha1-Antichymotrypsin, Alpha1-Antitrypsin, Alpha2-Makroglubulin (Antiproteasen) und Protein C) gebunden vor. Dieses so genannte komplexierte PSA (cPSA) macht einen deutlich größeren Anteil (70-90%) am totalen PSA (tPSA) als das freie - nicht an ein Protein gebundene bzw. ungebundene - PSA (fPSA, 10-30%) aus. Spricht man aber allgemein nur vom PSA-Wert so ist das gesamte bzw. das totale PSA gemeint.
Hinweis:
Alle Untersuchungen sollten im gleichen Labor durchgeführt werden bzw. zum Vergleich zweier PSA-Werte im zeitlichen Abstand sollte immer der gleiche Labortest verwendet werden, da nicht alle Untersuchungsmethoden - trotz Normwerte - gleich messen, so dass in unterschiedlichen Laboren gewonnene Ergebnisse nicht einfach und unüberlegt verglichen werden können.
Hinweis:
Alle Untersuchungen sollten im gleichen Labor durchgeführt werden bzw. zum Vergleich zweier PSA-Werte im zeitlichen Abstand sollte immer der gleiche Labortest verwendet werden, da nicht alle Untersuchungsmethoden - trotz Normwerte - gleich messen, so dass in unterschiedlichen Laboren gewonnene Ergebnisse nicht einfach und unüberlegt verglichen werden können.
Konzentrationen des PSA
Das PSA kommt fast ausschließlich in der Prostata vor und lässt sich sowohl in der Samenflüssigkeit als auch im Blut nachweisen. Im Zytoplasma der Prostata und in der Samenflüssigkeit bestehen Konzentrationen von PSA im Bereich von mg/dl. Im Blut ist die Konzentration von PSA um den Faktor 1000 kleiner, normalerweise unter 4 ng/ml.
Hinweis:
In geringsten Konzentrationen und ohne klinische Bedeutung ist PSA auch in Mamma, Muttermilch, Endometrium und Tumoren von Nieren und Nebennieren nachweisbar.
Hinweis:
In geringsten Konzentrationen und ohne klinische Bedeutung ist PSA auch in Mamma, Muttermilch, Endometrium und Tumoren von Nieren und Nebennieren nachweisbar.
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